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心电图刘医生|华法林、达比加群、利伐沙班使用注意事项，5张图掌握房颤抗凝！( 二 )


3）NOAC用药的监测
服用NOAC不需常 规进行凝血指标的监测 。 没有一种常规凝血指标 可准确反映NOAC的抗凝作用 ， 更不能在疗效和安全性方面给予指导 。
另外 ， NOAC的服药剂量和血 药浓度有很好的线性关系 ， 有较宽的治疗窗 ， 也使 监测的必要性大大减低 。 但在发生出血、栓塞、需要紧急手术或发生ACS等情况时 ， 可以测定某些指 标来判定体内抗凝药的情况 ， 评估出血的风险 ， 确定治疗方案 。 测定时要记录取血与患者前次服药的时间间隔 。
三、抗凝出血并发症的治疗
抗凝治疗引起的出血 ， 按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血 。
1、轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血 ， 可给予适度处理 ， 无需停药 ， 也可延迟用药 。
2、中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血 。
3、严重出血具有生命危险 ， 如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血 。
此外 ， 中度以上出血应停用抗凝药 ， 病情允许的情况下 ， 建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理 。
严重出血可使用 抗凝药的拮抗剂 ， 因华法林所致可用维生素 K（发 挥作用大约需24 h） ， 因达比加群所致可用依达赛 珠 。 Xa因子拮抗剂我国目前尚未上市 。
值得注意的是 ， 抗凝治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、 深度按摩及侵入性的治疗 。
四、特殊情况的抗凝治疗
1、老年患者卒中与出血风险均增高 。 鉴于出血风险较大 ， 因此应积极控 制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异 常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等） 。
在抗凝策略方面 ， NOAC 优先于华法林 。 如果使用 NOAC ， 应根据年龄按说明书的要求调整剂量 。 老 年人易有肾功能下降 ， 在使用NOAC时要按前述方 法定期检测肌酐清除率 ， 以确定使用的药物和剂量 是否恰当 。 如果使用华法林 ， 应加强 INR 的监测 （至少每个月1次 ， 有变化随时检测） ， 但仍应将INR 控制在2.0~3.0 ， 以确保疗效 。
2、ACS及植入支架的患者 ， 可能需要抗凝加双联抗血小板治疗 ，但其时间不宜过长 ， 具体时间需根据患者的病情由 上级医院确定 。 部分出血风险高的患者可直接使 用 一种 NOAC 加氯吡格雷 。 在需要抗凝治疗的患 者 ， 不宜同时使用替格瑞洛 。 稳定的冠心病心房颤 动患者 ， 只需用抗凝药物治疗 ， 不需加用抗血小板药物 。
3、除短暂脑缺血 发作（TIA）外 ， 发生卒中的患者均需暂停抗凝药 。缺血性卒中的心房颤动患者 ， 若正在规律使用抗凝药物 ， 不应进行溶栓治疗 。 缺血性卒中 ， 要根据患 者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况 ，确定何时开始重启抗凝治疗 ， 此时可能需要多学科团队的评价 。 出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗 ， 要到上级医院进行详细评估后决定 。

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