心电图刘医生|华法林、达比加群、利伐沙班使用注意事项，5张图掌握房颤抗凝！房颤抗凝

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【心电图刘医生|华法林、达比加群、利伐沙班使用注意事项，5张图掌握房颤抗凝！】

房颤抗凝，一直是心血管科临床的热点话题，其治疗原则是治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据卒中风险评估进行抗凝治疗。针对房颤患者，在用药方面该注意什么？
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注重血栓栓塞和出血风险评估
瓣膜病心房颤动是栓塞的重要危险因素，包括中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2‐VASc 积分评估患者栓塞风险。而在抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS‐BLED评分。
不同适应症，选择不同药物
抗凝药物的选择需根据相应的适应证、药物特征以及与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。抗凝药物包括维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）。
一、维生素 K 拮抗剂
维生素K拮抗剂华法林是抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成，通过多个作用位点拮抗凝血，可降低30%~50%相关凝血因子的合成率。
尽管华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受其他药物的影响需常规监测抗凝效果，力求INR达到 2.0~3.0 。
1）华法林初始剂量及剂量调整
1、完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为 1~3 mg/d、 1 次/d 。
2、稳定前应数天至每周监测 1 次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
3、根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测 1 次。 1 次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
4、INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15% ，建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
二、非维生素 K 拮抗口服抗凝药（NOAC）
NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。 NOAC受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。
1）适应证及禁忌证
1、NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者，这些患者的抗凝只能使用华法林。
2、尽管NOAC 与华法林相比药物相互作用少，但仍需监测重要的药物相互作用，避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等。
3、严重肝、肾功能不全患者不宜应用NOAC 。用药过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除率，正常者可每年测定1次，肌酐清除率<60 ml/min 时，需加密监测。
4、有肾功能变化者应根据情况调整NOAC的种类和剂量。难以确定如何调整时应转诊至上级医院。从华法林转换为NOAC时，应在停用华法林且INR<2.0时启动NOAC 。
2）抗凝治疗的初始剂量及剂量调整
使用NOAC前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需检查血常规和肌酐（计算肌酐清除率），并据此选择药物的种类和剂量。

心电图刘医生|华法林、达比加群、利伐沙班使用注意事项，5张图掌握房颤抗凝！

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